Protesi di spalla

In riferimento alla chirurgia protesica totale di spalla, parliamo di protesi di spalla anatomica ed inversa, spiegandone le caratteristiche, quando e perché vengono scelte ed impiantate. L’innesto di una protesi di spalla diventa per il chirurgo ortopedico una scelta obbligata qualora ci si trovi di fronte a:

• artrosi avanzata
• artrite reumatoide o psoriasica
• necrosi vascolare della testa omerale
• esiti di fratture mal consolidate o fratture pluriframmentate scomposte della testa omerale (che non possono essere immobilizzate con gesso o sintetizzate con chiodi/viti/placche)

In particolare, la protesi negli anni è diventata procedura di routine in quadri di artrosi avanzata in quanto, a causa del suo andamento degenerativo provoca nel tempo il consumo delle cartilagini e la perdita degli spazi anatomici articolari (le superfici articolari si deformano e possono formare sporgenze ossee irregolari che alterano i normali rapporti tra omero e scapola). Dapprima gestito con antidolorifici o infiltrazioni di acido ialuronico, il dolore che ne deriva è causa di perdita dell’attività muscolare e della libertà nei movimenti a tal punto da rendere impossibile la vita quotidiana e indispensabile l’intervento.

Protesi spalla anatomica o inversa...Cosa cambia?

La protesi anatomica viene utilizzata quando si usurano le due componenti della spalla (testa omerale e glena) in assenza di lesione della cuffia dei rotatori oppure con lesione riparabile e rappresenta la scelta più frequente dei chirurghi. Di fatto la protesi sostituisce con materiali artificiali (come il titanio) le strutture dell’omero (stelo e testa omerale) e della scapola (glena) danneggiate. E’ necessario che sia presente una cuffia dei rotatori integra o comunque riparabile al fine di garantire il corretto funzionamento muscolare della spalla specie in rotazione.
Il design riprende la forma naturale della spalla e le due estremità che ne costituiscono l’articolazione, quindi testa dell’omero convessa e glena concava.
La protesi inversa è caratterizzata da una struttura particolare, appunto “opposta” a quella anatomica, o meglio, la parte concava diventa convessa (glena) e quella convessa diviene concava (testa omerale), invertendo così il meccanismo di scorrimento della protesi stessa. Tale procedura è riservata soprattutto a casi derivanti da traumi o da artrosi di alto grado in cui sia presente un muscolo deltoide efficiente, poiché, in assenza di cuffia dei rotatori, sarà esso a compensare, eseguendo la maggior parte del carico di lavoro muscolare della spalla (soprattutto nei movimenti di elevazione) e garantendo all’articolazione stabilità, forza e range di movimento. Infatti, questa tecnica chirurgica è indicata in quadri clinici ove la cuffia dei rotatori sia totalmente lesionata e sia stata persa massivamente la forza e l’articolarità della spalla. La protesi ha una durata media che non supera i dieci anni e per questo si impianta di protocollo in pazienti ultrasettantenni. Ultimamente si è riscontrata un’alta incidenza di protesi inverse anche in pazienti più giovani (sessantenni o meno) se in presenza di dolore e di limitazione dei movimenti particolarmente invalidanti.

Come si svolge l’intervento?

Le moderne tecnologie di calcolo e simulazione preoperatoria consentono al chirurgo di posizionare virtualmente le componenti protesiche sulla base delle immagini diagnostiche per valutare in anticipo eventuali problematiche durante l’intervento chirurgico predisponendo maggiore precisione, maggiore durata e risultati ottimali.
Entrambi gli interventi prevedono una durata variabile tra i 60 e i 120 minuti ed anestesia locale con sedazione per favorire una ripresa precoce dopo l’operazione, si praticherà un’incisione di circa 10 cm sull’area anteriore o laterale della spalla.
In caso di innesto di protesi anatomica il chirurgo procederà rimuovendo le porzioni ossee danneggiate dopodiché posizionerà le nuove componenti protesiche in modo da sostituire la testa omerale con una calotta sferica metallica posizionata su uno stelo inserito nel canale omerale. La glena verrà sostituita da una componente concava in polietilene. Se il paziente è affetto da osteoporosi si ricorrerà all’utilizzo di cemento acrilico per meglio stabilizzare stelo omerale e glena.
Per impiantare una protesi inversa, è invece previsto un intervento più complicato, data la particolarità della tecnica. Anche in questo caso, viene praticata un’incisione sulla parte anteriore della spalla (tra deltoide e grande pettorale) in seguito si procederà nel trasformare la testa omerale in una coppa e la glena scapolare in una sfera. L’insorgenza di complicazioni post-operatorie, comune a qualsiasi tipo di intervento chirurgico, è rara e rende l’innesto della protesi un intervento generalmente sicuro.

Riabilitazione e recupero…la spalla tornerà “normale”?

Solitamente, dopo entrambi gli interventi, sono sufficienti 4-5 giorni di ospedalizzazione oltre i quali il paziente verrà seguito attraverso controlli costanti per effettuare le medicazioni, la rimozione punti e con il passare dei mesi monitorare i progressi riabilitativi. Nella fase post-operatoria verrà raccomandato al paziente l’uso di un tutore ad hoc per sostenere il braccio necessario per circa un mese e che si abbandonerà gradualmente e un controllo radiografico periodico a scopo di monitoraggio.
La riabilitazione sarà impostata e articolata in base al tipo di intervento eseguito ed al paziente trattato, sempre personalizzata, e verrà avviata a partire dal secondo giorno dall’intervento con trattamenti riabilitativi mirati e ben studiati sul paziente.
Generalmente il protocollo riabilitativo ha una durata da un minimo di 3 ad un massimo di 5 mesi. Da subito il paziente dovrà attenersi alle indicazioni del chirurgo e del fisioterapista evitando attività eccessive, che possano gravare negativamente sull’articolazione. In un paio di settimane tuttavia, gran parte dei pazienti tornano a compiere di nuovo le più semplici attività di vita quotidiana (mangiare, lavarsi, vestirsi) e progressivamente alla totalità delle proprie attività. È raccomandabile astenersi accuratamente da attività lavorative e/o sportive ad alta intensità in un’ottica di prevenzione di possibili cadute o traumi a carico della protesi. È bene sottolineare che il percorso riabilitativo risulterà più impegnativo per le protesi anatomiche in quanto, oltre al normale recupero post-operatorio, occorrerà rieducare la cuffia dei rotatori a lavorare in modo corretto. Il recupero delle rotazioni attive della spalla (in particolare l’extrarotazione) può essere incompleto e correlabile anche alla possibilità di compenso funzionale del paziente non sempre prevedibili, tenendo sempre presente che non è possibile ricostruire l’anatomia e la funzionalità dei tendini originari della cuffia con uno “snodo” protesico.